■ 군포시 시민고충처리위원회(옴부즈만) 구성 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

고충민원 신청서

접수번호		제 - 호		접수 연월일
신청인 (대표자)	성명				생년월일
	주소				전화번호
대리인	성명/관계				생년월일
	주소				전화번호
피신청인
민 원 명
신청이유
민원대상의 사실 또는 행정처분
그 밖의 참고사항		• 소송 또는 다른 불복 구제 절차의 신청 유무 : • 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우, 기관의 명칭 및 신청내용 :
「군포시 시민고충처리위원회(옴부즈만) 구성 및 운영에 관한 조례 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 고충민원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
※ 신청인이 구술로 신청한 경우 이 신청서는 신청인(대리인) 가(이) . . . 군포시 시민고충처리위원회에서 구술한 내용을 토대로 작성하였습니다. 작성자 성명 신청인 (서명 또는 날인) 군포시 시민고충처리위원회 귀중
※ 유의사항 ① 기재할 난이 부족한 경우에는 별지에 기재합니다. ② 모든 내용은 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

개인정보 수집･이용‧제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

군포시 시민고충처리위원회 조사 청구 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주지 주소,

연락처(전화번호)

나. 개인정보 수집 방법 : 서면 접수

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유‧이용기간

군포시 시민고충처리위원회 조사청구 자격 적정여부 확인을 위하여 조사 청구일부터 조사 종료일 및 조사 관련 문서 보존연한까지 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적
성명, 생년월일, 거주지 주소, 연락처(전화번호)	조사청구 신청자 및 연서자의 연령 및 거주지역 확인

개인정보 수집･이용에 동의합니다.

서명              (인)